Estudio analítico retrospectivo de las prestaciones otorgadas por amparos en discapacidad en Entre Ríos, Argentina

Abstract

La auditoría médica en rehabilitación por discapacidad es fundamental para garantizar la calidad y el uso eficiente de recursos en el sistema de salud argentino. Según la Ley N° 24.901, las Obras Sociales deben brindar cobertura integral a las personas con Certificado Único de Discapacidad (CUD), aunque la negativa de servicios no nomenclados suele derivar en la judicialización mediante recursos de amparo. Este estudio analizó la judicialización de prestaciones en una Obra Social Nacional Sindical en Entre Ríos entre 2017 y 2023. A través de un diseño observacional retrospectivo, se evaluaron los casos de 1716 afiliados que recibieron rehabilitación. Los resultados destacan un incremento sostenido de la población con CUD, la cual casi se duplicó hacia finales de 2023. A pesar de este crecimiento, la judicialización fue baja, representando solo el 0.5% del total (9 casos) y mostrando una tendencia decreciente del 1.7% en 2017 al 0% en 2023. Las principales causas de amparo fueron la escolaridad privada y la enfermería a domicilio (66.6%), con una mayor concentración geográfica en Concordia y Paraná. En conclusión, aunque aumentó la demanda de prestaciones, la judicialización disminuyó porcentualmente. Se recomienda la creación de un gabinete interprofesional y el fomento de la formación especializada en auditoría médica para optimizar la evaluación de solicitudes y minimizar la necesidad de intervenciones judiciales.

Medical auditing in disability rehabilitation is essential to ensure service quality and the efficient use of resources within the Argentine health system. Law No. 24,901 mandates that Social Security Organizations provide comprehensive coverage to individuals with a Unique Disability Certificate (CUD). Nevertheless, denials of coverage—especially for services not included in the standard nomenclature—often lead to judicialization through injunction. This study analyzed the judicialization of rehabilitation benefits among affiliates of a National Union Social Security Organization in Entre Ríos between 2017 and 2023. Through a retrospective observational study of 1,716 affiliates, it was determined that the CUD population grew steadily, nearly doubling by the end of the period. Despite this growth, the rate of judicialization was remarkably low, representing only 0.5% of the total cases (9 instances). Furthermore, the data showed a decreasing trend, dropping from 1.7% in 2017 to 0% in 2023. The primary drivers for legal action were private schooling and home nursing, which accounted for 66.6% of the injunctions, mostly concentrated in the cities of Concordia and Paraná. In conclusion, while the demand for rehabilitation increased, judicialization decreased in percentage terms. The sources recommend creating an interprofessional cabinet to evaluate requests and fostering specialized training in medical auditing to optimize service delivery and minimize the need for judicial intervention.